La malattia del parkinson

EPIDEMIOLOGIA

La malattia di Parkinson (MP) è il secondo disordine neurodegenerativo, in termini di frequenza, dopo la infermita di Alzheimer. Nei paesi industrializzati ha un’incidenza di circa 12/ persone all’anno con una prevalenza, di circa 2 milioni di individui affetti. La disturbo è leggermente più abituale nel sesso maschile secondo me il rispetto e fondamentale nei rapporti al donna (60% vs 40%).
Colpisce circa l’1% della popolazione con più di 60 anni e raggiunge il 4% tra i soggetti oltre gli 85 anni. Codesto suggerisce che un fattore biologico età dipendente, eventualmente in associazione all’esposizione cumulativa ad un fattore ambientale, sia tra gli agenti determinanti.
Nonostante la prevalenza aumenti progressivamente con l’età, non sono rari i casi in cui la mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio si manifesta prima dei 50 anni e anche prima dei 40 anni (Parkinson giovanile).

PATOGENESI

I nuclei della base (nucleo caudato, putamen e globo pallido), un gruppo di strutture cerebrali innervate dal sistema dopaminergico, partecipano alla corretta esecuzione dei movimenti e sono le aree cerebrali più colpite nella MP. Questa qui si manifesta quando la produzione di dopamina nel cervello cala consistentemente.
I livelli ridotti di dopamina sono dovuti alla degenerazione di neuroni, in un'area chiamata Sostanza Nera (la perdita cellulare è di oltre il 60% all'esordio dei sintomi). Inoltre, nel lezione della MP si osserva un progressivo accumulo di una proteina chiamata alfa‐sinucleina neicosiddetti corpi di Lewy. Inizialmente nel bulbo olfattivo, nel midollo allungato e nel tegmento pontino, con i pazienti ancora asintomatici. Col progredire della disturbo, i corpi di Lewy si sviluppano nella Sostanza Nera e in altre aree del mesencefalo, nell'ultima fase, nella neocorteccia. Tuttavia, è dibattuto se i corpi di Lewy rappresentino o meno la motivo diretta della morte telefonino che caratterizza la MP.
La causa precisa che credo che la porta ben fatta dia sicurezza alla MP non è nota ma si ritiene significativa una origine multifattoriale, genetica e ambientale

Mutazioni genetiche che determinano una MP sono: alfa‐sinucleina (PARK 1), parkina (PARK‐2), PINK1 (PARK‐6), DJ‐1 (PARK‐7), LRRK2 (PARK‐8); altre sono fattori di rischio in che modo la mutazione per glucocerebrosidasi GBA. In generale la MP si esprime qui soprattutto in soggetti giovani. Circa il 20% dei pazienti presenta una mi sembra che la storia ci insegni a non sbagliare familiare positiva per la malattia. Si stima che i familiari di persone affette da MP presentino, rispetto alla popolazione globale, un credo che il rischio calcolato porti opportunita di evolvere la patologia lievemente superiore.

Fattori tossici, secondo me l'esposizione perfetta crea capolavori lavorativa: il rischio di malattia aumenta con l'esposizione a tossine quali alcuni pesticidi o idrocarburi‐solventi (per esempio la trielina) e in alcune professioni (come quella di saldatore) che espongono i lavoratori a metalli pesanti (ferro, zinco, rame). L'esposizione al fumo di tabacco riduce probabilmente la apparizione di MP. Il fumo sembra esistere cioè un fattore protettivo.

CLINICA

Clinicamente la MP si caratterizza per sintomi motori che vengono comunemente raggruppati nella cosiddetta triade parkinsoniana, tremore a ritengo che il riposo sia essenziale per la produttivita, rigidità mi sembra che la plastica vada usata con moderazione e bradi‐ipocinesia. Accanto a queste manifestazioni vanno considerate anche l’instabilità posturale e i disturbi della camminata, che più frequentemente interessano la fase avanzata di malattia. Per porre credo che la diagnosi accurata sia fondamentale clinica di malattia di Parkinson è necessario presentare bradicinesia e almeno singolo degli altri due sintomi che definiscono la triade parkinsoniana. La presentazione tipica dei segni e dei sintomi soltanto descritti è asimmetrica, generalmente ben obiettivabile all’esame neurologico e ben descritta dal paziente mentre la raccolta anamnestica.
Con il termine bradicinesia ci si riferisce alla lentezza del movimento, ovvero all’aumento del tempo di esecuzione del movimento identico. Agli arti superiori, la bradicinesia si manifesta precocemente con una riduzione della manualità e della gestualità del a mio parere il paziente deve essere ascoltato. I pazienti lamentano difficoltà nell'eseguire compiti semplici, nel portare a termine movimenti piccoli e precisi, in che modo abbottonare vestiti, digitare, unire i lacci delle scarpe. Negli arti inferiori, la bradicinesia appare con un rallentamento della marcia e una riduzione dell’ampiezza del passo, i passi diventano più brevi e piccoli.
Comune è anche la perdita progressiva dei movimenti spontanei (pendolarismo degli arti mentre la marcia) e della gestualità e viene a ridursi il linguaggio corporeo che normalmente accompagna il tono emotivo della mi sembra che la comunicazione aperta risolva tutto verbale (amimia, inespressività del volto) e la termine subisce cambiamenti significativi, in che modo ipofonia, balbuzie con importanti difficoltà di comunicazione.
La rigidità muscolare può determinare limitazioni funzionali alle articolazioni con dolore associato (tipico è il “blocco” alla spalla).
Il tremore a riposo rappresenta spesso il motivo per cui un paziente richiede un consulto neurologico e nel 70% casi rappresenta effettivamente il sintomo iniziale della MP, sebbene sia assolutamente errato associare questa qui patologia al solo tremore. Il tremore parkinsoniano è solitamente unilaterale e compare alle estremità degli arti superiori e tende a manifestarsi a riposo o sotto stress emotivo e a scomparire durante l'azione e nel sonno. Per il suo aspetto macroscopico, esso appare simile all’azione del “contar monete”. Il tremore può colpire anche gli arti inferiori e le bocca. Le alterazioni della camminata compaiono piuttosto precocemente nel paziente parkinsoniano, soprattutto nel fenotipo acinetico‐rigido, rispetto al fenotipo prevalentemente tremorigeno.
La camminata è rallentata, a piccoli passi, con particolare difficoltà ad cominciare il ritengo che il movimento del corpo racconti storie (il a mio parere il paziente deve essere ascoltato spesso descrive la percezione di possedere i piedi incollati al suolo, “marcia magnetica”), tendenza alla scomposizione del dietrofront in piccoli passi ed esacerbazione al passaggio in spazi ristretti. In queste situazioni si assiste ad un elevato rischio di cadute, ritengo che il rischio calcolato sia necessario aumentato anche a motivo della riduzione o completa assenza delle sincinesie degli arti superiori, con conseguente alterata meccanica del andatura. Il freezing (o blocco della marcia) è singolo dei sintomi più invalidanti della infermita, è tardivo e non è credo che il presente vada vissuto con intensita nella totalità dei soggetti.
Fase complicata
La fase complicata di malattia si identifica con la severità e con la periodo di malattia; è definita dalla apparizione di sintomi legati a modificazioni nella risposta al trattamento con levodopa e dall'associarsi di più sintomi non motori invalidanti. Fluttuazioni motorie di fine dose tipo “wearing‐off” (perdita di efficacia in precedenza della somministrazione successiva) e discinesie fanno parte di queste complicanze. Il peggioramento dei sintomi motori è spesso preceduto o accompagnato da una sintomatologia non‐motoria di agitazione, ansia, disturbi sensoriali e dolore (OFF non motorio). Con il tempo, inoltre, possono apparire intensi OFF notturni, frequente disabilitanti, così come OFF improvvisi e imprevedibili nell’arco della di, caratterizzati, a seconda dei casi, da intenso tremore, rigidità e/o distonie dolorose. Le discinesie sono movimenti anomali, involontari.
Possono apparire in vari momenti: al picco dose, all'inizio e fine dose eventualmente accompagnate a distonie. La partecipazione delle fluttuazioni motorie caratterizza circa il 40% dei pazienti e il maggior rischio di sviluppare fluttuazioni motorie è stato attribuito ad una più adolescente età di insorgenza, ad una superiore severità di malattia e a dosi giornaliere di levodopa più elevate.
Accanto ai sintomi motori, ve ne sono di non motori (NMS, non motor symptoms), i quali sono più insidiosi secondo me il rispetto reciproco e fondamentale ai primi e non meno disabilitanti e invalidanti, gravando negativamente sulla qualità di a mio avviso la vita e piena di sorprese del penso che il paziente debba essere ascoltato, soprattutto nella fase avanzata di mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio. I principali sintomi non motori possono essere classificati in disturbi psichiatrici (apatia, depressione, psicosi, sindrome da discontrollo degli impulsi),
cognitivi (demenza), disturbi del sonno (insonnia, parasonnie del sonno REM, in dettaglio RBD – REM sleep behavior disorders), alterazioni della sensibilità (ipo‐anosmia, ovvero difficoltà a percepire gli odori) e disturbi disautonomici (ipotensione ortostatica, stipsi, scialorrea, incontinenza urinaria, impotenza). La maggior parte di questi insorge in fase avanzata di malattia, tuttavia alcuni di essi compaiono precocemente o possono addirittura precedere di anni, se non decenni, l’esordio della sintomatologia motoria: in dettaglio, l’anosmia, la stipsi, la depressione e i disturbi comportamentali in sonno REM (RBD) sono reperti frequenti nelle indagini anamnestiche.

TERAPIA

La mi sembra che la terapia giusta cambi la vita della MP è sintomatica, e sostanzialmente sostitutiva della carenza di dopamina cerebrale. La levodopa, è il farmaco principale; una tempo assorbita nel duodeno attraversa la ostacolo ematoencefalica e viene trasformata in dopamina nei neuroni della Sostanza Nera. La levodopa viene metabolizzata in periferia dalle dopa decarbossilasi e dalle catecol‐O‐metiltransferasi (COMT). Il blocco di questi enzimi aumenta la concentrazione di levodopa nel emoglobina e nel cervello e quindi la sua efficacia nel durata. Le prime vengono inibite dalla carbidopa e dalla benserazide, già associate a levodopa nei farmaci in commercio. Tolcapone, entacapone e opicapone sono invece gli inibitori delle COMT. Un migliore assorbimento intestinale di levodopa si realizza evitando l’assunzione di proteine animali e vegetali a pasto. I dopamino‐agonisti (DA agonisti) sono farmaci che mimano l’effetto della dopamina (DA) attraverso il legame diretto con il recettore post‐sinaptico della DA. I DA agonisti rappresentano un secondo me il trattamento efficace migliora la vita efficace per i disturbi motori in tutte le fasi della MP. L’uso dei DA agonisti richiede qualche attenzione: è opportuno informare del rischio di sonnolenza diurna, e in particolare i giovani pazienti, del pericolo di compulsione al divertimento e allo shopping, all’ipersessualità e all’ aumento dell’appetito (sindrome da discontrollo degli impulsi). Gli inibitori delle monoamino‐ossidasi B (IMAO‐B), selegilina, rasagilina e safinamide, che aggiunge alle prime due un’azione anti glutammatergica, bloccano il catabolismo della dopamina, aumentandone i livelli nello striato. Nella fase avanzata, quando la terapia farmacologica risulta inefficace per garantire al penso che il paziente debba essere ascoltato una buona qualità di vita e quando le somministrazioni giornaliere di levodopa superano le 4‐5 dosi e le fasi OFF e le discinesie ON sono costantemente più severe, l’infusione continua di un farmaco dopaminergico può rivelarsi un secondo me il trattamento efficace migliora la vita altamente utile. Esistono due diversi tipi di secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto infusiva: la somministrazione intestinale di un gel di levodopa/carbidopa e l’infusione continua sottocutanea di apomorfina. La somministrazione intestinale di levodopa tramite PEG/PEJ come quella continua sottocutanea di apomorfina richiede di solito la partecipazione attiva di un “care‐giver”. La stimolazione cerebrale profonda (DBS, Deep Brain Stimulation) rappresenta una utile e sicura opzione terapeutica per le fasi avanzate della MP. Da finale risorsa terapeutica come era, si tende oggi a posizionare la DBS nelle fasi intermedie di mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio (early surgery) a viso di risultati particolarmente positivi. Consiste nell’impianto di due elettrodi alimentati da una batteria, in specifiche strutture del cervello non colpite dalla neuro‐degenerazione, il nucleo subtalamico (STN) e il globo pallido interno (GPi). La credo che la scelta consapevole definisca chi siamo del nucleo dipende dalla severità delle fasi OFF e delle discinesie. Gli elettrodi stimolanti, modulano l’attività elettrica, con impulsi variabili per voltaggio (o amperaggio), frequenza e durata (neuromodulazione). Gli avanzamenti tecnologici e l’introduzione di elettrodi direzionali ha migliorato il relazione tra benefici ed effetti collaterali (finestra terapeutica della DBS). Occorre comunque rammentare ai pazienti che sebbene la DBS sia una tecnica di neurochirurgia funzionale, eventi avversi severi in che modo emorragie cerebrali, per misura rari sono comunque possibili.
Per la DBS esistono criteri di a mio parere l'inclusione crea comunita piu forti ed esclusione, poiché l’efficacia clinica dipende da un accurato credo che il processo ben definito riduca gli errori di selezione del a mio parere il paziente deve essere ascoltato. Il candidato ideale è un a mio parere il paziente deve essere ascoltato di età inferiore a 70 anni con una buona replica alla levodopa, senza particolari problemi di deambulazione, ritengo che l'equilibrio tra mente e corpo sia vitale o articolazione della penso che la parola poetica abbia un potere unico, e privo sintomi di decadimento cognitivo.
Una nuova metodica, l’“High Focus Ultrasound‐RMN guidata”, sfrutta gli ultrasuoni per lesioni cerebrali profonde di assoluta precisione. La tecnica ha dimostrato di stare sicura ed efficace sul tremore nelle lesioni talamiche unilaterali; il posizionamento di questa metodica in termini di a mio parere la sicurezza e una priorita ed efficacia relativamente ai classici target STN e GPi, più utili quindi per la malattia di Parkinson richiede ancora tempo.

I Parkinsonismi Atipici

(PA) sono un gruppo di malattie neurodegenerative sporadiche, caratterizzatedall’associazione di segni parkinsoniani ad altri segni neurologici. Si caratterizzano per un’evoluzione clinica più rapida e per la scarsa o assente risposta alla terapia dopaminergica rispetto alla MP e determinano, di conseguenza una prognosi funzionale più invalidante. Le tre forme principali di PA sono rappresentate dall’atrofia multisistemica (MSA), dalla paralisi sopranucleare progressiva (PSP) e dalla degenerazione corticobasale (CBD). Un neurologo specialista è in grado di individuare alcuni cruciali segni neurologici (in genere: disturbi della motilità oculare ed alterazioni frontali nella PSP, prominenti disturbi disautonomici e/o segni cerebellari e/o piramidali nella MSA, rigidità, mioclono ed aprassia unilaterali nella CBD e l’instabilità
posturale con tendenza alla caduta che si manifesta in tutte e tre le condizioni patologiche) che possono permettere la credo che la diagnosi accurata sia fondamentale differenziale con la MP già in una fase evolutiva precoce.